Sindicato del Profesorado Extremeño

Ficha de inscripción en Actividades de Formación

TÍTULO DE LA ACTIVIDAD:

DATOS PERSONALES

Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Nombre:
NIF / Pasaporte: (sin espacios en blanco, ni puntos y letra mayúsculas)
N.R.P.: (sólo para docentes en activo)

Domicilio Particular:

Localidad:
C.Postal:    Provincia:
Teléfono:     Correo Electrónico:

Afiliado a PIDE: Sí    No

DATOS PROFESIONALES

Años de Experiencia Docente:         Situación actual:
Cuerpo Docente:
Especialidad:

Centro Docente:

Nombre Centro
Localidad
Télf. Centro

¿Está incluido en la Lista de Interinos de la Comunidad Autónoma de Extremadura?: Sí    No

CERTIFICADO

Recoger el Certificado en la sede del Sindicato PIDE, en:
O recibirlo por correo ordinario (bajo mi responsabilidad) en la dirección:
Domicilio de Envío:

Localidad:             C.Postal:           Provincia: